Inschrijven

Woont u in Meijel en wilt u zich inschrijven in onze praktijk dan kan dat via onderstaand formulier. Kom niet naar de praktijk voor uw inschrijving!

Gelieve indien van toepassing ook uw meisjesnaam op te geven t.b.v. onze administratie. Als er al een of meerdere gezinsleden patiënt zijn in onze praktijk dan dit graag in de opmerkingen vermelden, dan kunnen wij u samenvoegen in een gezin.

Bent u al eens ingeschreven geweest in onze praktijk? Voorlopig nemen wij geen terugkerende patiënten aan.

In november 2020 heeft een groot aantal mensen zich ingeschreven in onze praktijk. Die inschrijvingen zijn verwerkt, echter duurt het even voordat wij met iedereen contact op kunnen nemen voor het maken van een afspraak. U kunt altijd contact opnemen als u vragen heeft over uw inschrijving. We rekenen op uw begrip dat het langer duurt dan gewenst.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.